姓名

年级班级

身份证/护照号

联系电话

在沪实际居住（暂住）地址

          区                  街道/居委

具体地址:                 弄          号

从哪里返沪

           省          市

回程交通方式

○自驾回程：                          

○铁路（车次）：                      

○飞机（班次）：                      

○其他方式：                          

返沪地的风险情况

○高风险地区  

○中风险地区

○低风险地区

同行人员姓名和联系方法

是否前往居委报到

  ○是         ○否

隔离形式

1、无需隔离  2、居家隔离   3、集中隔离

目前健康状况

1、健康      2、存在不适