姓名

身份证/护照号

联系方式

在沪居住地址

（       ）区（             ）街道 （        ）居委 

详细地址：  (                                     )              

出沪日期

   月   日

前往何处

国内：（       ）省（      ）市

境外（含港澳台）：（             ）请具体到国家城市

前往方式

□火车车次____________        □飞机航班____________

□汽车班次及车牌__________   □自驾车牌_____________

同行人员姓名和联系方法：（                                   ）

是否经停疫情中高风险地区： 否（  ）

是（  ）具体地点：（            ）                     

说明：1.有关疫情风险地区查询可从小程序“国务院客户端”中进行了解；

2.必要时，返沪后需要进行核酸检测；

出沪原由：（请具体说明）

拟返沪日期

   月   日

1.返沪前需填写“健康登记表”，并提前告知班主任

2.回沪后需先到居委报到登记，然后居家健康观察14天。

目前健康状况：体温：（       ）

□咳嗽  □咳痰  □流涕  □咽痛  □胸痛胸闷  □其他________

□无上述异常症状