姓名

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出生日期

所在年级

家庭地址

全国学籍号

上海学籍号

申请休学（延期休学）时间段

申请休学（延期休学）理由：

家长签章：         联系电话：

（可另附页，如有证明材料请附后）　　　　　　　　年　　   月　　    日

学校意见：

                                   学校（盖章）：

                                          年    月   日

区教育行政部门意见：

盖 章

                                          年    月   日