姓名

性别

出生日期

年级

家庭地址

学籍号

（主号）

学籍号

（副号）

申请休学（延期休学）时间

申请休学（延期休学）理由：

家长签章：         联系电话：

（可另附页，如有证明材料请附后）　　　　　　　　年　　   月　　    日

学校意见：

                                   学校（盖章）：

                                          年    月   日

区县教育行政部门意见：

盖 章

                                          年    月   日