姓名：

性别： ¨男 ¨女

年龄：

身份证号：

年级：

班级：

部门（职工）：

在沪居住（暂住）地址：

户籍地址：

电话（自己）：

监护人/紧急联系人电话：

寒假期间是否离沪：¨是    ¨否

（若选“否”跳转至体温）

目的地：

寒假期间是否离沪：¨是    ¨否

（若选“否”跳转至体温）

目的地：

□居住/途经湖北省武汉市（日期：        ），

或赴湖北省武汉市旅游（日期：        ）

□居住/途经湖北省（除武汉市）（日期：    ），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：      ）

□居住/途经外地（除湖北省）（地点：     日期：        ），或赴外地（除湖北省）旅游（地点：      日期：        ）

□其他特别情况 （日期：              ）

返程日期：  年  月  日

交通方式：

¨飞机（班次）  

¨火车（车次）

¨汽车（抵沪时间）

¨自驾

¨其它

返程是否经过湖北：

¨是，具体地点为：_____________ 

¨否

同行人姓名及联系方式：

体温：       ℃

本人抵达上海前 14 天：

□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：         ）

□近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者（日期：               ）

□其他特别情况 （日期：              ）

□无上述情形

最近2周是否有过以下情况：

□近距离接触过新冠肺炎病人或疑似病人（日期：         ）

□近距离接触过处在观察期的新冠肺炎病人或疑似病人的密切接触者（日期：               ）

□近距离接触过从外地回来未满14天的人 （日期：              ）

□无上述情形

本人目前健康状况（可多选）：

□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □乏力 □结膜充血 □畏寒

□无上述异常症状